很早就有打算寫一下美國醫療規范化的執行情況，一則有利與國內同行的交流和認識，二則希望能夠有助推動國內醫改的良性發展。

我一直認為中美醫療的差別最大和最明顯的方面是醫療規范化程度。有序的規范化能夠很好的保證較高醫療水平的穩定性和地區之間的平衡性。最近國內同行問到美國英文病歷的書寫規范，那么讓我們就先從這個問題開始。

我們每天看門診病人，每份病歷的書寫都是所謂的“大病史”。病歷的格式大致采用“SOAP”形式，SOAP形式最先由佛蒙特大學的Weed醫生在1976年創立的PROMIS（problem-OrientedMedical Information System）發展而來，目前已經作為廣泛醫療文件書寫的規范化格式。主觀項目（Subjective）包括病人的主訴，現病史，系統回顧，既往史，個人史，過敏史，家族史，等等。在現病史（HPI，historyof present illness）的書寫上，基本采用“Old Charts”的格式，即Onset（起始），Location（部位），Duration（時間），Character（特征），Alleviating/Aggravating Factors（相關因素），Radiation（牽連部位），TemporalPattern（時空特征），Severity（嚴重程度）。 客觀項目（Objective）是醫生對病人的觀察，體檢，和各種檢查的結果，包括病人的生命體征，體格檢查，藥物記錄，實驗室及其他診斷檢查治療。評定（Assessment）是表現醫生做出診斷的一個思考過程，包括簡要的病史概括，鑒別診斷（Differential Diagnosis）的分析和病史的進展。計劃（Plan）是醫生基于上述病史分析后的治療處理措施，需要對每一個鑒別診斷提出應對，包括藥物治療，手術治療，進一步實驗室及放射科檢查等等。最后，提供病人下次門診時間和隨訪注意事項。

從門診病史的書寫上不難理解為什么美國醫生看病人需要更長的時間。一般門診時間的安排是40/20，即新病人40分鐘，隨訪病人20分鐘。以往手書寫病史時代，一個門診病史都是基本滿滿的寫上一到兩頁紙。我記得當時我是2個星期就要換圓珠筆。當時病歷書寫的規范還要求只能用黑色圓珠筆及很多限制。近5-10年，電子病歷已經普及（EMRelectronic medical records），門診病歷書寫更趨格式化和簡約化。很多時候是鼠標的點擊，縮短了病史書寫時間。醫生能夠利用更多時間與病人交流。

這里還要提一個國內不常用的病歷書寫方式，口述記錄。醫生看完病人后，在自己辦公室可以口述錄音在自己的磁帶上，更多的是，有一個病史口述記錄公司電話號碼，醫生打過去后錄下口述病史。記錄公司有專人聽錄音后書寫出書面病史文件再提供給醫生。這個口述記錄美國醫生很喜歡，但是對于我們第二語言的中國醫生，每次記錄前我都要寫下摘要，慢慢口述，生怕對方記錄員聽不懂我的口音，當然最后是每次都能得到完整的病歷，感嘆記錄人員的專業性。由于電子病歷的普及，越來越少的醫生用口述病歷了，但是對于很多年齡偏大的醫生，口述還是他們的首選。

本文轉載自醫學界心血管頻道